VIH/Sida: expérience camerounaise d'accès décentralisé au traitement du VIH/Sida

Dossier de presse
« L’évaluation de l’expérience camerounaise d’accès
décentralisé au traitement du VIH/sida »
Une publication de l’ANRS
« Un défi politique, une réponse scientifique ambitieuse »

L’ANRS publie une somme de travaux de recherche sous le titre « Accès décentralisé au traitement du VIH/sida : Evaluation de l’expérience camerounaise » dans sa collection Sciences sociales et sida. L’ouvrage publié sous la responsabilité de Fred Eboko (IRD, UMR912 INSERM-IRD-U2, Marseille) , Claude Abé (IRSA-UCAC, Yaoundé), Christian Laurent (IRD,UMR 145, Montpellier), est la première présentation d’ensemble d’un programme de recherches multidisciplinaires coordonné et soutenu par l’ANRS depuis 2006 au Cameroun.Les 20 contributions constituant le livre démontrent, quelles que soient les faiblesses et les fragilités par ailleurs analysées, que le traitement décentralisé du VIH/sida est faisable et efficace. Ce livre est un pas important dans la connaissance scientifique et pratique sur la prise en charge du VIH/sida au Cameroun et, plus largement, dans les pays du Sud, dans un contexte d’accès décentralisé aux soins.
Une évaluation indépendante
Depuis 2002, le Cameroun s’est engagé dans un vaste programme visant à faciliter l’accès auxtraitements contre le VIH/sida. A cette fin, le gouvernement a mis en oeuvre une politique de décentralisation de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/sida. Jusqu’alors, la prise en charge des personnes infectées était concentrée dans les capitales économiques et administratives du pays : Yaoundé et Douala. Entre 2001 et 2003, 24 centres de traitements agréés pour la délivrance des antirétroviraux ont été créés dans les hôpitaux des chefs lieux de province. A partir de 2005, des unités de prise en charge ont été mises en place au sein d’hôpitaux de district des 10 provinces du pays. Le Cameroun a ainsi connu une progression exponentielle du nombre de patients sous traitement. Au début de la décennie 2000, quelques centaines de personnes avaient accès aux antirétroviraux ; à ce jour, près de 75 000. On estimait en 2009 que 38% de la population ayant besoin de traitements en bénéficiaient.
Le ministère de la Santé publique a souhaité que soit évaluée de manière indépendante la décentralisation de l’accès aux multithérapies antirétrovirales qu’il a mise en place. Il en a confié la responsabilité à l’ANRS qui a coordonné et soutenu dès 2006, un important programme multidisciplinaire de recherche dans dix régions.
2)L’interdisciplinarité au service de la recherche opérationnelle
Ce programme de « recherche opérationnelle » a eu pour objectif de contribuer à l’évaluation et à l’amélioration du programme d’intervention camerounais en conciliant rigueur et qualité scientifique avec le souci d’obtenir des retombées concrètes et les plus immédiates possible pour les décideurs et les acteurs de terrain. Il a été mené avec le soutien du ministère de la Santé publique du Cameroun et en coopération avec le GIP Esther.
Une soixantaine de chercheurs français et camerounais se sont mobilisés autour de quatre grands projets de recherche : ANRS 12116 EVAL (Evaluation du programme camerounais d'accès aux ARV : impact sur la prise en charge et les conditions de vie de la population infectée par le VIH),ANRS 12110 STRATALL (Décentralisation de l'accès au traitement antirétroviral en Afrique : étude coût-efficacité de la prise en charge des patients sous antirétroviraux selon une approche de suivi allégé dans des hôpitaux de district), ANRS 12120 POLART (La problématique de l'accès aux médicaments contre le sida au Cameroun. Enjeux, avancées, limites et perspectives de la décentralisation d'une offre de soins) et ANRS 12108 (Passage à l'échelle et modèles d'acquisition : une étude comparative entre le Brésil et le Cameroun - Enseignements etperspectives pour les pays en développement).
Les laboratoires participants
Pour la France
- L’UMR 912 Inserm, IRD, Université de la Méditerranée Marseille 2
- L’UMR 145 IRD, Université de Montpellier
- Le Centre d’économie de l’Université Paris-Nord, CNRS, Université Paris 13.
Au Cameroun
- L’Institut de recherches socio-anthropologiques, Université catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé
- Le groupe de recherches administratives, publiques et sociales, Université de Yaoundé 2
- Le Center Applied Social Sciences Research & Training, Université de Yaoundé 1
- La Fondation Paul Ango Ela de Géopolitique en Afrique Centrale, Yaoundé
- L’hôpital central de Yaoundé
- Le CRESA de Yaoundé
L’ouvrage « Accès décentralisé au traitement du VIH/sida : L’Evaluation de l’expérience camerounaise» est la première présentation d’ensemble des résultats de ce programme de recherche1. Il est publié par l’ANRS dans sa collection « Sciences sociales et sida ». Une évaluation dans ses dimensions internationales…
Les chercheurs analysent les mécanismes de financement du VIH/sida et dressent le bilan de la mobilisation internationale au Cameroun.
Cette analyse montre l’importance de l’aide multilatérale notamment celle apportée par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Les chercheurs soulignent néanmoins la fragilité de cette situation dans la mesure où la pérennité des financements ne peut être assurée.

 Les résultats définitifs portant sur la partie clinique de ce programme seront connus ultérieurement, une part du
programme étant en cours d’analyse à l’heure de l’impression de l’ouvrage.
Les chercheurs analysent la chaîne d’approvisionnement et de distribution des antirétroviraux, et mettent en lumière les dysfonctionnements pouvant altérer la disponibilité des médicaments sur le territoire. Ils décrivent la part importante des achats de médicaments auprès de fabricants de
génériques (70% du total des achats) et soulignent la fragilité de ce modèle due en particulier à l’évolution des règles de la propriété intellectuelle… nationales et locales. Ils relèvent également que fin 2009, moins de 2% des patients ayant démarré un traitement de première ligne sont passés à un traitement de seconde ligne et en analysent les causes probables tant au niveau national qu’international, tant au niveau de l’organisation structurelle que législative. Ils s’interrogent sur l’impact du « Passage à l’échelle » du programme de lutte contre le VIH/sida sur le système de santé Camerounais et, plus largement, sur l’équité dans l’accès aux soins pour les personnes vivant avec le VIH selon qu’elles vivent dans les zones urbaines ou appartiennent à des groupes sociaux plus ou moins favorisés. Ils décrivent que le programme camerounais d’accès élargi au traitement s’est appuyé sur le maillage décentralisé déjà existant des services de santé. Les chercheurs montrent qu’en dépit de ressources humaines et techniques plus limitées qu’en zone urbaine, et de protocoles de prise en charge simplifiés, les services de districts (les unités de prise en charge) font la preuve d’une aussi bonne, voire d’une meilleure, qualité des soins que les services centraux. Tout en étant capable de garantir l’équité des soins, la décentralisation permet d’améliorer l’accès aux traitements, pour les populations les plus vulnérables et/ou vivant en milieu rural.
Vie des patients, ressources humaines, efficacité des traitements
Les équipes évaluent l’impact de l’accès aux antirétroviraux sur les conditions de vie des personnes traitées à travers différentes dimensions de la vie quotidienne (vécu du traitement et observance, activité professionnelle, vie familiale et sexualité).De nouvelles compétences ont été créées (agents de relais communautaires, conseillers psychosociaux issus des associations, etc.) et mises à la disposition des patients pour accompagner le traitement et assurer le soutien des patients. Ces interventions, dont les limites sont néanmoins soulignées, font la preuve de leur efficacité sur la qualité de vie des patients. Les chercheurs soulignent le rôle complémentaire de ces nouveaux acteurs dans la prise en charge des patients. Ils ont aussi évalué les ressources humaines impliquées dans la prise en charge du VIH/sida : les connaissances sur l’infection, les attitudes et pratiques et également les conditions de travail. Peu de différences ayant été observées entre les professionnels de santé dans les différents niveaux de décentralisation, les chercheurs confirment une relative homogénéité des soins sur l’ensemble du territoire. Ils relèvent néanmoins, qu’un sentiment d’insatisfaction par rapport aux conditions de travail est exprimé par une majorité d’entre eux, quelque soit le lieu d’exercice. Ils analysent l’évolution des ONG et associations de personnes vivant avec le VIH à l’aune de l’accès aux antirétroviraux.  D’une relative subordination aux professionnels de la santé, les associations sont parvenues à entamer un processus d’émancipation et d’autonomie. Ils étudient enfin les échecs virologiques et les mutations de résistance aux antirétroviraux afin de déterminer si les traitements de seconde ligne, en cas d’échec thérapeutique, sont efficaces dans un pays à ressources limitées.
Que conclure ?
Toutes les analyses présentées dans cet ouvrage, quels que soient les points de fragilité qu’elles détaillent par ailleurs, démontrent la faisabilité et l’efficacité de l’approche décentralisée mise en oeuvre par les autorités camerounaises pour la diffusion de l’accès au traitement antirétroviral. Sur la période de l’étude, les résultats obtenus par les services décentralisés au niveau des hôpitaux de district sont au moins aussi bons, en termes de restauration du système immunitaire, d’observance et de qualité de vie, que dans les services centraux et provinciaux, voire même meilleurs pour certains critères. Ils mettent par ailleurs en lumière les questions thérapeutiques inéluctables qui surviennent déjà (résistances aux traitements, nécessité de passer à des traitements dits de « seconde ligne », etc.).
Ce livre montre les conditions politiques, économiques et structurelles qui permettent une prise en charge pertinente des personnes vivant avec le VIH/sida dans les pays à ressources limitées. Il souligne également les limites du programme qui tiennent notamment aux faiblesses structurelles du système de santé camerounais, que celui-ci partage avec la plupart des autres pays d’Afrique subsaharienne. Les contributions publiées indiquent aussi les pistes et les moyens à promouvoir pour souscrire à une dynamique qui doit se poursuivre tout en s’adaptant aux progrès thérapeutiques et au contexte international. En termes d’action publique de santé, la pierre angulaire des enseignements interdisciplinaires de ce livre se situe bien à l’articulation du global, du national et du local.
« Accès décentralisé au traitement du VIH/sida : L’Evaluation de l’expérience camerounaise»
édité par l’ANRS, collection Sciences sociales et sida.
Editeurs : Fred Eboko, Claude Abé, Christian Laurent. (324 pages, gratuit)
Où se le procurer ?
► Par mail : information@anrs.fr
(Il vous sera adressé sans frais, un exemplaire par envoi)
► Sur le site web de l’ANRS
Téléchargeable sur le site web : http://www.anrs.fr
Contacts presse :
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Tél. : 01 53 94 60 30
marie-christine.simon@anrs.fr
Murièle Matignon
Tél. : 01 53 94 60 31
muriele.matignon@anrs.fr